Lannerangan leikkaushoidoissa on tavallisesti kysymys hermovapautusleikkauksesta tai luudutusleikkauksesta. Tässä Hyvä Selkä -lehdessä (3/2024) ilmestyneessä artikkelissa kerrotaan näistä eri leikkausmenetelmistä ja niistä toipumisesta. Selkäleikkauksen jälkeisen sairausloman pituuteen on tulossa muutoksia.
Lannerangan tavallisin leikkaus on selkäydinkanavan ahtauman vuoksi tehtävä hermovapautus. Näiden leikkausten määrä on kasvanut tasaisesti koko 2000-luvun ajan. Nykyisellään toimen- piteitä tehdään noin 4 000 vuosittain. Leikkausten lisääntyminen liittyy väestön ikääntymiseen, sillä selkäydinkanavan ahtauman esiintyvyys lisääntyy iän myötä. Leikkaushoitoa lisää myös vanhenevien ihmisten aiempaa parempi toimintakyky ja sen mukana kohonnut fyysinen aktiivisuus ja vaatimustaso. Fyysisten rajoitteiden ei enää mielletä automaattisesti liittyvän vanhenemiseen, jolloin rajoitteiden hoitokeinojakin etsitään aktiivisemmin.
Hermovapautusleikkaus on tutkitusti vaikuttava hoito, jonka elämänlaatua kohentava vaikutus on lonkan tai polven tekonivelleikkauksen luokkaa. Leikkauksessa vapautetaan puristuksissa olevat lannerangan hermojuuret, jolloin puristustilasta johtuvat kipu-, puutumis- ja heikkousoireet alaraajoissa helpottavat. Ahtaumatautiin liittyvä selkäkipukin voi helpottaa jonkin verran, mutta pääasiallinen helpotus saadaan yleensä nimenomaan alaraajojen oireisiin.
Leikkaus voidaan tehdä useammalla eri tekniikalla, joista tavallisimmat ovat perinteinen nikaman takakaarten poisto ja mikroskooppiavusteinen hermovapautus. Näille tekniikoille on kummallekin omat käyttöaiheensa eikä niitä voi siten asettaa paremmuusjärjestykseen. Oleellista on saada puristuksissa olevat hermojuuret vapautumaan ilman vaurioita, jolloin jompikumpi tekniikoista voi olla ensisijainen ja yksilöllisesti parempi ratkaisu. Leikkaus voidaan tehdä myös tähystystekniikalla, mutta Suomessa tämän tekniikan käyttö on vähäistä.
Välilevypullistuman leikkaukset ovat vähentyneet
Toiseksi yleisin leikkaus on välilevypullistuman poisto. Näiden toimenpiteiden määrä on merkittävästi vähentynyt 2000-luvulla. Vuonna 2000 pullistumaleikkauksia tehtiin 3 518. Nykyään leikkauksia tehdään enää noin 2 000 vuodessa. On epäselvää, miksi näin on käynyt. Välilevypullistumien esiintyvyydessä ei ole tapahtunut muutosta vastaavana aikana, joten todennäköisesti kyse on hoitokäytännön muutoksesta. Vuosituhannen vaihteessa välilevyleikkausten vaikuttavuutta tutkittiin aktiivisesti ja aihe kirvoitti paljon keskustelua selkä- kirurgien keskuudessa. Tämä keskustelu on todennäköisesti johtanut siihen, että leikkaus osataan nykyisin kohdentaa aiempaa paremmin potilaille, jotka siitä hyötyvät.
Pullistumaleikkauksessa vapautetaan pinteessä oleva hermojuuri ja tavallisesti poistetaan myös esiin pullistunut välilevyn osa, joka hermoa painaa. Potilaat ovat nuoria tai keski-ikäisiä aikuisia ja leikkaus tehdään yleensä toispuoleisena, toisin sanoen kyse on pienemmästä toimenpiteestä kuin selkäydinkanavan ahtauman leikkauksessa. Nämä leikkaukset tehdään useimmiten mikroskooppiavusteisesti, perinteinen avoleikkaus on käymässä harvinaiseksi. Tähystysleikkauksia välilevypullistuman hoitona tehdään satunnaisesti muutamissa asiaan vihkiytyneissä klinikoissa, mutta tekniikka ei ole Suomessa yleistynyt.
Lannerangan luudutusleikkaukset ovat lisääntyneet
Edellä mainittuja hermovapautusleikkauksia isompi toimenpide on lannerangan luudutusleikkaus, joiden määrä on 2000-luvulla ollut hitaasti mutta tasaisesti lisääntyvä. Nykyisin luudutuksia tehdään noin 1 000 vuodessa. Luudutusten lisääntyminen kulkee käsi kädessä selkäydinkanavan ahtaumaleikkausten lisääntymisen kanssa, koska luudutuksia tehdään usein ahtaumapotilaille. Luudutuksella hoidetaan toisaalta myös selän asentovirheitä kuten nikamasiirtymiä ja skolioosia.
Luudutuksessa osa selkärankaa jäykistetään kiinnittämällä leikkausalueen nikamat toisiinsa metallisin implantein, jolloin nikamien välinen liike häviää ja selkä jäykistyy. Tämän lisäksi jäykistetyn alueen nikamien välille siirretään luuta tai synteettistä luunkorviketta, jonka tarkoituksena on saada toisiinsa kiinnitetyt nikamat myös luutumaan toisiinsa.
Luudutusleikkauksen onnistuminen riippuu luudutuksen onnistumisesta, koska vain luisesti toisiinsa kiinnittyneet nikamat kestävät aikaa. Metallikiinnitykset pettävät lähes säännönmukaisesti muutaman vuoden aikana, jos luutumista ei tapahdu. Tällöin luudutusleikkaus epäonnistuu ja selkä jää yleensä kivuliaaksi ja leikkauksen tulos huonoksi. Toinen tavallinen ongelma luudutuksen jälkeen on luudutuksen ylä- tai alapuolisen nikamavälin ennenaikainen kuluma, joka voi aiheuttaa vuosien aikana uusia ongelmia vaikka luudutus onnistuisikin.
Luudutus tehdään usein selkäydinkanavan ahtauman hermovapautuksen yhteydessä, jos selkä on todettu epätukevaksi tai jos se todennäköisesti muuttuisi epätukevaksi pelkän hermovapautusleikkauksen myötä. Epätukevuuden toteaminen ja arviointi vaatii huomattavaa kokemusta selkäkirurgiasta ja luudutusleikkauksista ja luudutuksen tarpeen puntarointi onkin vaikeimpia selkäkirurgin tehtäviä. Varmuuden vuoksi luudutusta ei pitäisi tehdä, koska siitä toipuu hitaammin kuin hermovapautuksesta ja luudutukseen liittyy paljon enemmän mahdollisia komplikaatioita kuin hermovapautusleikkaukseen.
Toipumisen keventämiseksi on kehitetty perinteistä avoleikkausta kevyempiä tapoja tehdä luudutus. Nämä tekniikat kulkevat mini-invasiivisten tekniikoiden nimellä. Niille yhteisenä tekijänä on leikkauksen teko useiden pienten haavojen kautta, jolloin selän lihakset vaurioituvat vähemmän ja toipuminen on nopeampaa. Selän mekaniikka kuitenkin muuttuu tällaisenkin leikkauksen jälkeen ja luutumattomuus sekä luudutuksen viereisten nikamavälien kuluma on tavallista.
Suomessa lannerangan leikkauksia tekevät sekä ortopedit että neurokirurgit. Valtaosa leikkauksista on ortopedien tekemiä, yksinkertaisesti siksi, että ortopedejä on paljon enemmän ja useammissa sairaaloissa kuin neurokirurgeja. Luudutusleikkaukset ovat perinteisesti olleet enemmän ortopedien alaa ja siksi varsinkin useampien nikamavälien yli jatkuvat luudutukset kuuluvat yleensä ortopedien tehtäväkenttään.
Sairausloma-ajat ovat muuttumassa yksilöllisemmiksi
Toipuminen hermovapautus- tai pullistumaleikkauksesta tapahtuu yleensä 1–2 kuukauden aikana. Tyypillisesti toipilas- aikana ei suositella pitkäkestoista istumista matalassa tuolissa ensimmäisten kolmen viikon aikana. Myös selän taivutusharjoituksia ja yli parin kilon painoisten esineiden nostamista on kehotettu välttämään. Tärkein kuntoutusmuoto on lihasvoimia ylläpitävä harjoittelu ja kävely. Ensimmäisten 3–4 viikon jälkeen voi aloittaa vesiliikuntaa ja (kunto)pyöräilyä ja lisätä selän liikeharjoituksia.
Luudutuksesta toipuminen vie pidempään, varsinkin jos leikkaus on tehty avoleikkauksena yhden pitkän haavan kautta. Perinteisesti luudutuksesta toipumisen on arvioitu vievän jopa puoli vuotta ja potilaille on asetettu vastaavana aikana erilaisia fyysisen tekemisen rajoituksia. Fyysiset rajoitukset perustuvat pitkälti vanhaan käsitykseen kokoaikaisesta työnteosta ja fyysisistä ammateista. Etätyön ja osa-aikaisen työn yleistyminen sekä vähemmän fyysiset toimenkuvat ovat kuitenkin muuttaneet tilannetta, samoin kuin uudet mini-invasiiviset leikkaustekniikat ja mikroskooppikirurgian yleistyminen. On eri asia työllistyä rakennustyöhön kuin toimistotyöhön etäyhteydellä, jolloin kuntoutumisajan rajoituksia ja ohjeita on perusteltua räätälöidä yksilöllisemmin.
Vähemmät rajoitukset tulevat todennäköisesti heijastumaan myös selkäleikkauksen jälkeisen sairausloman pituuteen. Sairauslomien kirjoituskäytäntö on nykyään varsin vaihteleva ja samasta toimenpiteestä määrätään pidempiä tai lyhyempiä sairauslomia lähinnä sairaalan omaksuman vanhan käytännön mukaisesti. Lääketieteellistä perustetta tähän vaihteluun ei yleensä ole ja asiasta käydäänkin nyt selkäkirurgista keskustelua, joka tulee todennäköisesti vaikuttamaan hoitokäytäntöön. Moneen työhön voi turvallisesti palata jo varsin pian leikkauksen jälkeen, jolloin tulevaisuudessa sairausloman pituus tulee määräytymään perustellusti entistä yksilöllisemmin ja nykyistä lyhyempänä.
Artikkeli on julkaistu Hyvä Selkä -lehdessä 3/2024.
